Spontan Erken Doğum ile ilişkili faktörler nelerdir?
Erken doğum öyküsü (erken doğumların sayısı ve prematürenin derecesi erken doğumun tekrarlama riskini önemli derecede etkiler)
Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa rahim ağzı uzunluk (16-24 gebelik haftalarda rahim ağzı uzunluğun <25 mm olması)
Rahim ağzı uzunluğuna etkilerinden dolayı rahim ağzı prekanseröz hastalıklarının cerrahi tedavileri (konizasyon, LEEP ve lazer ablasyon). Erken doğum riski çıkarılan dokunun 15 mm’den daha derin olduğu ve işlem ile gebelik arasındaki sürenin kısa olduğu hastalarda daha fazladır.
Çoğul gebelikler
tekil gebeliklerde erken doğum oranı %8-12;
ikiz gebeliklerde genel erken doğum oranı %60.3, ve erken erken doğum (34 gebelik haftasından az oranı %19.5;
üçüz gebeliklerde ise erken doğum oranı %98.3, ve erken erken doğum oranı ise %82.6’dır.
Bakteriyel vaginozis (spontan erken doğum riskini 2 kat arttırır). Bakteriyel vaginozis ile erken doğum arasındaki ilişki, bakteriyel vaginozisin hamileliğin erken döneminde tespit edildiğinde daha güçlüdür. Bu ilişkiye rağmen, bakteriyel vaginosisin antibiyotik tedavisinin erken riskini azalttığı tutarlı bir şekilde gösterilememiştir.
Düşük sosyoekonomik durum: Düşük eğitim düzeyi, prenatal bakıma yetersiz erişim oluşturan bölgelerde yaşayan hastalar. Bu faktörler her ne kadar istatistiksel olarak önem taşısa da, tek başlarına erken doğum ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilemez.
Gebelik öncesi anne BMI (vücut kitle endeksi) <18.5 olması
Tütün ürünleri ve madde kullanımı
2 gebelik arasında 18 aydan az süre olması
İstenmeyen gebelikler ve kürtaj öyküsü
Vajinal kanama, idrar yolu enfeksiyonları, genital sistem enfeksiyonları, dişeti enfeksiyonları. Ancak bu potansiyel risk faktörlerinin tedavi edilmesinin, erken doğum oranlarını kesin olarak azalttığı gösterilememiştir.
Yumuşak rahim ağzı ve Bishop skorunun 4 veya daha fazla olması (ultrasonografinin yaygın kullanımından önce riski değerlendirmek için jinekolojik muayene ile rahim ağzı muayenesinin kullanıldığı dönemlerde)
Erken Doğum Riskini Değerlendirme Stratejileri
trimesterde serviks (rahim ağzı) uzunluğun ölçümü artmış erken doğum riskini sahip gebeleri belirler
Transvajinal ultrasonografi, servikal uzunluğun doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde değerlendirmesini sağlar. Transabdominal (karından) görüntülemenin aksine, anne kilosundan, serviksin konumundan veya fetüsün gölgelemesinden etkilenmez.
Serviksin transvajinal ultrasonografi ile ölçümünde standardize bir metod ile uygulanmalıdır. Annenin mesanesi boş olmalıdır. Transvajinal prob, servikse basınç uygulanmadan ön fornikse yerleştirilir. Endoservikal kanalı temsil eden, internal servikal ostan eksternal osa olan mesafe ölçülür. Ölçüm 3 kez tekrarlanır ve kayıtlara en düşük değer yazılır.
Kısa servikse sahip hastalarda amniyon mayi içindeki tortu (sludge) varlığının ek erken doğum riskiyle ilişkili olduğu görülmektedir. Ancak internal osta hunileşme, fundus basıncında değişim, ardışık muayenelerde gözlemlenen uzunluk değişimleri gibi bulguların tek başına servikal uzunluğun prediktif değerine kayda değer bir katkı sağlamadığı görülmektedir.
Her ne kadar servikal uzunluk ölçümünde 2. trimesterde transvajinal ultrasonografi daha kesin bir metot olsa da, transabdominal yöntem de kısa serviks için ilk tarama yöntemi olarak araştırılmaktadır.
Erken doğum riskinin belirteçleri olarak çeşitli farklı testler ve izleme modaliteleri önerilmiştir. Servikovajinal salgıda fetal fibronektin bulunmasının, erken doğum için risk faktörü olduğu söylenmiştir.
Erken doğum semptomlarına (ağrı, karında sertleşme, pelvik baskı hissi ) sahip kadınlarda fetal fibronektin bulunmaması, erken doğum için yüksek negatif tahmin gücüne sahip olsa da,
Fetal fibronektin varlığı klinik bulgusu olamayan kadınlarda düşük pozitif tahmin gücüne sahiptir. Bu nedenle fetal fibronektin asemptomatik kadınlarda erken doğum için önerilen primer tarama testi değildir.
Klinik Değerlendirmeler ve Öneriler
-Hangi hastalar erken doğum riskini değerlendirmek için servikal ultrasonografi ile taranmalı?
Her ne kadar önceki erken doğum, önceki erken membran rüptürü (suların gelmesi, PPROM), çoğul gebelik ve kısa serviks erken doğumu en güçlü tahmin eden faktörler olsa da, her gebe erken doğum açısından risk taşır ve hiç doğum yapmamış yaklaşık %5’i de spontan erken doğum yapacaktır.
Tablo 1. Erken doğumu önlemek için tarama ve müdahaleler
Erken doğum öyküsü olmayan tekil gebelik hastaları
Serviks 18 0/7- 22 6/7 gebelik haftaları arasında transabdominal veya transvajinal olarak görüntülenmeli. Eğer transabdominal ultrasonografide kısa serviks bulunursa veya bundan şüphelenilirse, servikal uzunluğu daha doğru değerlendirmek için transvajinal ultrasonografi önerilir. Servikal uzunluğu ardışık transvajinal ultrasonografi ile taramak, daha önce erken gebelik öyküsü olmayan tekil gebeliklerde gerekli değildir.
Erken doğum öyküsü olan tekil gebelik hastaları
Daha önce spontan erken doğum yapmış kadınlar, tekrarlayan erken doğum için yüksek risk altındadır. İlk doğumlarında erken spontan erken doğum yapan kadınlar, sonraki gebeliklerinin yaklaşık %35'inde 2. kez spontan erken doğum yaparlar.
Bu hasta grubunda 16 0/7’den başlayarak 24 0/7 haftaya kadar servikal uzunluğunun transvajinal ultrasonografi ile her 1-4 haftada seri ölçümünün gerçekleştirilmesi önerilir.
Çoğul gebeliğe sahip hastalar
İkiz gebeliklerde 2. trimesterde kısa serviks, tekil gebeliklere göre daha sık görülür ve kısa serviks erken erken doğumun habercisidir.
İkiz gebeliklerde kısa servikse yapılan müdahalenin etkisi belirsiz olduğundan, veriler servikal uzunluğun transvajinal ultrasonografi ile rutin olarak taranmasının lehine veya aleyhinde tavsiye vermek için yetersizdir. Tekil gebeliklerde olduğu gibi, serviks 18 0/7 – 22 6/7 gebelik haftaları arasında görüntülenmelidir. Eğer transabdominal ultrasonografide kısa serviks bulunursa veya bundan şüphelenilirse, servikal uzunluğu daha doğru değerlendirmek için transvajinal ultrasonografi önerilir.
Medikal nedenlerle erken doğum öyküsü olan hastalar
Çoğu erken doğum, özellikle geç erken doğumlar, medikal olarak gereklilik nedeniyle erken doğurtulmuşlardır. Genellikle bu durumlarda erken doğuma yol açan durumlar su şekildedir:
Şiddetli preeklampsi, kontrolsüz diyabet, plasenta previa /dekolman ve anormal antenatal test (NST) veya doppler ile birlikte olan rahim içi gelişme geriliği.
Her ne kadar medikal nedenlerle erken doğum öyküsü olan hastalarda spontan erken doğum açısından artmış risk olsa da, bu kişilerin sonraki gebeliklerinde ardışık servikal uzunluk ölçümünü desteklemek için yetersiz kanıt mevcuttur.
Erken doğumu engellemek adına, hastalara bakteriyal vaginozis taraması yapılmalı mı?
Bakteriyel vaginosis, bazı raporlarda erken doğum ile ilişkilendirilmiştir. Ancak bakteriyel vaginosisin taranmasının ve asemptomatik kadınlarda tedavi edilmesinin erken doğum oranlarında azalmaya yol açmadığı görülmüştür.
Vajinit semptomlari olmayan gebelerde erken doğumu önlemek adına bakteriyel vaginosis taraması ve antibiyotik tedavisi önerilmemektedir.
Kısa serviksi olup tekil gebeliği olan ve erken doğum öyküsü olmayan hastalarda hangi müdahaleler erken doğum riskini azaltır?
Vajinal Progesteron
Vajinal progesteron, tekil gebeliklerde, kısa servikste ve erken doğum hikayesi olmayan asemptomatik gebelerde erken doğum riskini azaltmak için tedavi amaçlı kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır.
Yapılan çalışmaların sonuçlarının tutarlılığı nedeniyle, erken doğum öyküsü olmayan kısa serviksli tekil gebeliklerde vajinal progesteron kullanımı önerilmektedir. Her ne kadar çoğu çalışma günlük 200 mg progesteron kullanımını önerse de, doz formulasyonu yapmak ve hangi dozun daha efektif olduğunu belirlemek için yeterli veri yoktur.
Intramuskuler Progesteron
İkinci trimesterde kısa serviksli hastalarda erken doğumun önlenmesi için diğer uygulama yolları veya diğer progestinler gibi vajinal progesterona alternatif tedaviyi değerlendiren az sayıda çalışma vardır.
Vajinal progesteron, spontan erken doğum öyküsü olmayan gebelerde kısa serviks ilişkili erken doğumu engellemede en tutarlı kanıta sahiptir.
Intramuskuler 17-OHPK’nin spontane erken doğum öyküsü olmayan gebelerde erken doğumu engellemek için kullanımı önerilmez.
Servikal serklajin kısa serviks ve erken doğum öyküsü olmayan gebeliklerdeki etkisi net değil. Ancak, çok kısa servikal uzunluğa sahip hastalarda potansiyel bir fayda sağladığına dair kanıt mevcuttur.
Fizik muayene nedenli serklaj
16 0/7- 23 6/7 gebelik haftalarında jinekolojik muayenede veya spekulum muayenesinde rahim ağzında açıklık saptanan servikal yetmezliği olan kişiler, fizik muayeneye dayalı serklaj adaylarıdır.
Fizik muayeneye dayalı serklaj, uygun şekilde seçilmiş bir adayda faydalı olabilir, ancak optimal seçim kriterlerine ilişkin veriler belirsizdir.
İkinci trimesterde rahim ağzı açık hastalara serklaj hakkında danışmanlık verirken, maternal risk ve potansiyel bebeğe ait faydalara ek olarak serklajın gebeliği previabilite veya ancak viabilite sınırına kadar erteleyebileceğini de belirtmek gerekir.
Serklaj kontraendikasyonları: fetüs ölümü, hayat ile bağdaşmayan fetal anomali, rahim içi enfeksiyon, aktif kanama, aktif erken doğum eylemi ve membran rüptürü.
Pesser
Genellikle genital proplapsus tedavisinde kullanılan vajinal pesserler erken doğumun önlenmesinde de değerlendirilmiştir.
Yapılan çalışmaların sonucunda servikal pesserin, kısa serviks ve erken doğum öyküsü olmayan tekil gebeliklerde erken doğumun önlenmesinde etkisiz bir yöntem olduğu gösterilmiştir.
Daha önce spontan erken doğum yapmış bir hastada mevcut gebelik nasıl yönetilmelidir?
Progesteron Takviyesi
Tekrarlayan erken doğum riski taşıyan bireyler için progesteron takviyesinin değerlendirirken, progesteron takviyesine ilişkin kanıtları, gebenin değer ve tercihlerini, mevcut kaynakları ve müdahalenin pratikliği hesaba katılmalıdır.
Tekil gebeliği olan ve spontan erken doğum öyküsü olan hastalarda, mevcut kanıtları ve hastanın tercihlerini içeren ortak bir karar verme süreci bağlamında progesteron takviyesi (vajinal veya intramuskuler) önerilmelidir. 17-OHPK'ye 16 0/7-20 6/7 haftalarda erken başlamanın, geç başlamaktan daha etkili olduğu görülmektedir.
Servikal Uzunluk Takibi ve Devamında Müdahale
İkinci trimesterde kısa bir serviks, daha önce erken doğum yapmış hastalarda erken doğumun güçlü bir göstergesidir. Bu nedenle, önceden erken doğum yapmış tüm hastalar için servikal uzunluğun ardışık transvajinal ultrasonografi ile izlenmesi önerilir.
Değerlendirmenin optimal zamanlaması ve sıklığını tanımlamak için yeterli veri yoktur, ancak servikal uzunluk ölçümleri genellikle gebeliğin 16 0/7 haftasında başlatılır ve hastanın bireysel risklerine ve bulgularına bağlı olarak 24 0/7 gebelik haftasına kadar her 1-4 haftada tekrarlanır. Ultrasonografi ile görüntülemede servikal uzunluk 25 mm veya daha az ölçülürse, müdahale seçenekleri arasında serklaj veya vajinal progesteron bulunur.
Vajinal progesteron ile tedavinin, önceden erken doğum yapmamış kısa serviksli hastalarda erken doğum riskini azalttığı gösterilmiştir.
Daha önce spontan erken doğum yapmış ve ikinci trimesterde kısa serviksi olan hastalarda serklaj ile vajinal progesteronu doğrudan karşılaştıran yeterli çalışma yoktur. Bununla birlikte, vajinal progesteron denemeleri, bu hastalarda serklajınkilere benzer faydalar göstermiştir.
Araştırmaların sonucunda serklaj ve vajinal progesteronun hem tekil gebelik hem de erken doğum öyküsü olan ve aynı zamanda kısa serviksi olan hastalarda etkili olduğu görülmektedir.
Bazı öneriler ikinci trimesterde serviksi kısa olan ve önceden erken doğum yapmış hastalara serklajın önerilmesi gerektiğini belirtse de, bu hastalar için de vajinal progesteron kabul edilebilir bir seçenektir. Bu nedenle, tekil gebeliği, spontan erken doğum öyküsü olan, ikinci trimesterde progesteron takviyesi almayan ve kısa serviksli hastalara artmış erken doğum riskleri konusunda, mevcut iki tedavi seçeneği (vajinal progesteron ve serklaj) hakkında ve hangi tedavi şeklinin daha iyi olduğu konusundaki belirsizlik ile ilgili bilgi verilmelidir.
Tekil gebelik, spontan erken doğum öyküsü ve 2. trimesterde kısa serviksi olan ve progesteron takviyesi alan hastalar, erken doğum risklerinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir ve progesteron tedavisine ek olarak serklaj önerilebilir.
Çoğul gebeliklerde progesteron tedavisi, serklaj veya servikal pesser erken doğum riskini azaltır mı?
Çoğul gebeliklerde erken doğum insidansının yüksek olması nedeniyle, çoğul gebeliği olan asemptomatik hasta gruplarında intramüsküler 17-OHPK, vajinal progesteron, serklaj ve peser dahil bir dizi önleyici tedavi çalışılmıştır.
Progesteron Tedavisi
Intramuskuler Progesteron
İntramusküler 17-OHPK, yalnızca çoğul gebelik durumuna dayalı olarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.
Üçüz ve Daha Fazla Gebelik
Üçüz gebeliği olan hastalara verilen profilaktik 17-OHPK'nin perinatal sonuç veya gebelik süresi üzerinde önemli bir etkisi olmadığı görülmektedir.
Vajinal Progesteron
İkiz gebeliklerde erken doğumu önlemek için vajinal progesteronun rutin profilaktik kullanımı önerilmez. Kısa serviksli tekil gebeliklerde faydasının gösterilmesi nedeniyle, asemptomatik ve serviksi kısa olan ikiz gebeliklerde de vajinal progesteron tedavisi uygulanmaktadır.
Ancak, sonradan yapılan bir incelemede, ikiz gebeliklerde veya kısa serviksli ikiz gebeliklerde vajinal progesteronun hiçbir faydası görülmedi. Bu nedenle, her ne kadar vajinal progesteron düşük riskli bir tedavi seçeneği olmasına rağmen, veriler kısa serviksli ikiz gebelikler için kesin tavsiyesini zorlaştıracak niteliktedir.
Serklaj
Profilaktik Serklaj
İkiz gebeliklerde profilaktik serklajın yararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur. Servikal serklaj, sadece çoğul gebelik endikasyonuna dayanarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.
Ultrasonografi nedenli serklaj
Kısa serviksli ikiz gebelikte erken doğumu önlemek amacıyla servikal serklaj kullanılmıştır.
Ancak çalışmaların küçük örneklemleri ve metodolojik sınırlamaları nedeniyle, ikinci trimesterde ultrasonografi çoğul gebelik ve kısa serviksi olan hastalarda servikal serklajın lehine veya aleyhine öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.
Muayeneye nedenli serklaj
Sınırlı verilere dayanarak, ikinci trimesterde ikiz gebelik ve servikal açıklığı olan kadınlar için servikal serklaj faydalı olabilir.
Pesser
Mevcut kanıtlar, kısa serviksli ikiz gebeliklerde erken doğumu önlemek veya perinatal sonuçları iyileştirmek için servikal pesser kullanımını desteklememektedir.
Kısa serviksli ikiz gebeliklerde erken doğumun önlenmesi için servikal pesser önerilmez.
Aktivite kısıtlaması erken doğum riskini azaltır mı?
Literatürde yararı olmamasına ve maternal riski önemli ölçüde azaltmadığına ilişkin kanıtlara rağmen, yatak istirahati, sınırlı çalışma ve vajinal ilişkiden kaçınma dahil olmak üzere fiziksel aktivitenin kısıtlanması, spontan doğum için risk altındaki gebeliklerde erken doğum olasılığını azaltmak için sıklıkla tavsiye edilir.
Randomize kontrollü bir çalışmada, cinsel ilişki ile tekrarlayan erken doğum riski arasında bir ilişki bulunamamıştır.
Bu nedenle erken doğum riskini azaltmak için aktivite kısıtlaması önerilmez.
Önerilerin Özeti
İyi ve tutarlı bilimsel kanıtlara dayalı öneriler (Düzey A):
Erken doğum öyküsü olan ve tekil gebeliklerde nispeten yüksek tahmin ve tanı değeri olan ve sonuca göre tedavi seçeneği olduğundan, servikal uzunluğunun ardışık transvajinal ultrasonografi ile ölçümü 16 0/7 haftadan başlayarak- 24 0/7 haftaya kadar tekrarlanır.
Vajinit belirtisi olmayan gebelerde erken doğumun önlenmesi amacıyla bakteriyel vaginosis taraması ve antibiyotik tedavisi önerilmemektedir.
Tekil gebelik ve kısa serviks olan erken doğum öyküsü olmayan asemptomatik bireyler için vajinal progesteron önerilir.
Spontan erken doğum öyküsü olmayan hastalarda erken doğumun önlenmesi için intramüsküler 17-OHPK önerilmez.
Tekil gebeliği olan ve önceden spontan erken doğumu olan hastalara, mevcut kanıtları ve hastanın tercihlerini içeren ortak bir karar verme süreci bağlamında progesteron takviyesi (vajinal veya kas içi/im) önerilmelidir.
Serviks kısalığı olan ikiz gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi için servikal pesser önerilmemektedir.
Sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıtlara dayalı öneriler (Düzey B):
Daha önce erken doğum yapmamış bireylerde 18 0/7-22 6/7 haftalarda transabdominal veya transvajinal yaklaşımla serviks görüntülenmelidir.
Ardışık transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluğun taranması, önceden erken doğum yapmamış gebelerde endike değildir.
Kısa serviksli ve spontan erken doğum öyküsü olmayan tekil gebeliklerde servikal pesser önerilmemektedir.
Kas içi 17-OHPK, yalnızca çoğul gebelik endikasyonuna dayalı olarak erken doğumun önlenmesi için önerilmemektedir.
İkiz gebeliklerde erken doğumu önlemek için vajinal progesteronun rutin profilaktik kullanımı önerilmemektedir.
Servikal serklaj, sadece çoğul gebelik endikasyonuna dayanarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.
Öncelikle fikir birliğine ve uzman görüşüne dayalı öneriler (Düzey C):
Tekil gebeliği, spontan erken doğum öyküsü olan, ikinci trimesterde progesteron takviyesi almayan ve kısa serviksli hastalara artmış erken doğum riskleri konusunda, mevcut iki tedavi seçeneği (vajinal progesteron ve serklaj) hakkında ve hangi tedavi şeklinin daha iyi olduğu konusundaki belirsizlik ile ilgili bilgi verilmelidir.
Tekil gebelik, önceden spontan erken doğum ve kısa bir ikinci trimester serviksi olan ve progesteron takviyesi alan hastalar, erken doğum risklerinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir ve bu kişilere progesteron tedavisine ek olarak serklaj önerilebilir.
Erken doğum riskini azaltmak için aktivite kısıtlaması önerilmez.
