“Sağlık teknolojisindeki gelişmeler cerrahi tekniklerinde de büyük kolaylık sağladı.”
Teknoloji geliştikçe açık ameliyatlar tarih olmaya başlıyor. Apandisit, safra kesesi, fıtık ameliyatlarının yanı sıra artık reflü, obezite, dalak ameliyatlar tümör ameliyatları da minimal invazif yöntemlerle (en az girişimle vücudun bütünlüğüne zarar verilmeden) ve çok küçük kesilerle yapılabiliyor.
Yaklaşık 25 yıllık bir geçmişe sahip olan ve başlangıçta basit ameliyatlarda uygulanabilen laparoskopi (hastanın karından küçük delikler açılarak ameliyat edilmesi) günümüzde daha ileri bir teknolojiyle, daha büyük ameliyatlarda ve vücudun farklı bölgelerinde kullanılabiliyor. Minimal invaziv cerrahi olarak adlandırılan ileri laparoskopik cerrahi; ameliyat kesişinin çok daha küçük olması, ameliyat sonrası daha az ağrı, hastanede kalış süresini azaltması ve daha çabuk iyileşme sağlaması gibi avantajlarıyla günümüzde pek çok ameliyatta tercih ediliyor.
“Artık en az travmayla ameliyat mümkün”
Klasik cerrahide, hasta ve cerrahi ekip açısından birçok güçlükler bulunuyor. Öncelikle karın duvarının kesilmesi ve karnı açık tutmak için özel aletler, konulması gerekiyor. Bunların yanı sıra girişim yapılacak alana erişmek için diğer organlara zarar verilmeden işlem yapılma güçlüğü ve tüm bu alanı çıplak gözle görebilme gibi zorluklar yeni tekniklerle en aza indirgenmiş durumda. Artık, yapılacak ameliyata bağlı olarak vücudun herhangi bir yerinde çok küçük kesiler açılarak fiberoptik kameralar ve özel aletler yardımıyla yapılan cerrahi sayesinde hastalar en az travmayla tedavi olabiliyorlar.
Yöntemin diğer bir faydalı yanı da, görülmesi zor olan cerrahi alanın, göz yerine açılı kameralar aracılığı ile kat kat büyütülerek monitörden izlenmesi. El ve açık cerrahi aletler yerine özel laparoskopik aletlerin kullanıldığı bu yöntem, sağladığı avantajlar nedeniyle günümüzde pek çok karmaşık ameliyatta da kullanılmaya başlandı.
Laparoskopik cerrahi , ileri uygulamaların gelişmesiyle birlikte genel cerrahinin yanı sıra jinekoloji, göğüs cerrahisi, üroloji ve diğer cerrahi branşlarda da artan sıklıkta kullanılıyor. Bu hastalıkların tedavisinde, daha sık kullanılıyor İleri laparoskopik cerrahi uygulamaları günümüzde gelişmiş merkezlerde, işin eğitimini almış uzmanlar tarafından başarıyla uygulanıyor. Geçmişte zor bir cerrahi girişim olarak kabul edilen reflü (midedeki asitlerin yemek borusuna geri kaçıp yemek borusunu zedelediği hastalık) minimal invaziv cerrahi yöntemiyle başarıyla tedavi edilebiliyor.
Reflünün yanı sıra safra kesesi ameliyatları, apandisit ameliyatları ve kasık fıtığı ameliyatlarının neredeyse hemen hemen tamamı, gelişmiş merkezlerde laparoskopik yöntemlerle yapılıyor. Bunların yanı sıra dalağın çıkarılması gereken bazı kan hastalarında uygulanan dalak ameliyatları, mide ve yemek borusu ameliyatları, ülser delinmeleri, obezite ameliyatları, “Akalazya” ve “Crohn” gibi bazı Özel hastalıklar, kalın barsak tümörlerinin çıkarılması gereken ameliyatlar, böbrek üstü bezi tümörü ameliyatları da büyük merkezlerde minimal invaziv yöntemlerle başarıyla gerçekleştiriliyor. Yaş sınırlaması yok Minimal invaziv cerrahi için herhangi bir yaş sınırlaması bulunmuyor.
Bu yöntem yenidoğan döneminden ileri yaşlara dek her yaşta yapılabiliyor. Ancak ameliyata karar verilmeden önce, seçilen merkezin donanımı ve ameliyatı yapacak cerrahın tecrübesi gibi faktörlerin sorgulanması gerekiyor.
Laparoskopik cerrahi nin ciddi yararları vardır. Ameliyat sonrası ağrı çok daha az ve daha hızlı bir iyileşme olur. Vücuttaki kesiler daha az olduğu için ameliyat izi gibi kozmetik sonuçlar açısından da avantajlıdır. Bunların yanı sıra bazı ameliyatlardan sonra rastlanabilen fıtık ve enfeksiyon gibi riskler çok daha azdır. Diğer yandan karın içini açıp ameliyat yaptığımız zaman karın içi olumsuz olarak etkilenir. Örneğin karın içindeki organlar nemlerini kaybedip, soğur ve mekanik olarak ellendiği için fonksiyonları etkilenir. Açık ameliyatlarda görülebilen bu sorunlar yaşanmaz. Aksine aynı iş çok daha mükemmel olarak yapılabildiği için olanak varsa laparoskopik cerrahi yöntemler tercih edilir. Bu sistemle son yıllarda daha karmaşık ameliyatlar yapılıyor ve bu sayı gittikçe artıyor.
Pek çok ülkede olduğu gibi, maalesef ülkemizde de mikro cerrahiden yararlanabilecek hastalara bu yöntem önerilmemekte, yerine tüplerinde sorunları olan hastalara hemen tüp bebek uygulanmaktadır. Mikro cerrahinin ve laparoskopinin ileri olduğu ülkelerde ise, tubal faktör nedeniyle başvuran hastalara 1. seçenek olarak tüp bebek değil, yerine tubal mikrocerrahi önerilmekte, hastaya tüplerindeki sorunlar mikrocerrahi ile düzeltildikten sonra doğal yollarla hamilelik şansı verilmektedir.
Tüp bebek uygulamalarında gebelik şansı sadece uygulandığı ay içerisinde mevcuttur. Eğer o denemede gebelik meydana gelmez ise hastalara hamilelik oluşana kadar tekrar tüp bebek uygulamaları yapılmaktadır. Halbuki tüplerdeki sorunlar başarılı bir şekilde giderilir ise hastalara uzun süreli gebelik şansı tanınmaktadır. Mikro cerrahiden sonra ilk 1-2 yıl içerisinde %60’lara varan gebelik oranları elde edilmektedir. Bu operasyondan sonra eğer hasta 1-2 yıl içerisinde gebe kalamadığı takdirde tüp bebek uygulanmaktadır. Eğer tüp bebek uygulamalarında deneme başına klinik gebelik oranlarının yaklaşık olarak %20-45 arasında olduğu düşünülürse uygun hasta seçimi yapıldığı taktirde niçin ilk seçenek olarak mikro cerrahi yapılmasının uygun olacağı anlaşılacaktır.
Tüplerin ve yumurtalıkların etrafında yapışıklıkların giderilmesidir. Tüpler ve yumurtalıklar etrafından bulunan yapışıklıklar (adhezyon) normal fonksiyonların yerine getirilmesini engellemektedir. Yumurtalıklar ve tüplerin bozulan anatomisi ‘adhezyolizis’ adı verilen operasyon ile tekrar normal hale getirildiği durumlarda çok iyi sonuçlar elde edilmektedir. Yaygın yapışıklık, tubal hasar varlığında gebelik oranlarında belirgin düşüş olmaktadır. Gebeliklerin büyük bir kısmı ameliyat sonrası ilk 1 yıl içerisinde olmaktadır.
Bağlanmış tüplerin tekrar uç uca getirilmesidir.Daha önce istedikleri sayıda çocuk doğurduktan sonra bazı kadınlar kendi isteği ile tüplerini bağlatmaktadırlar. Ancak, çeşitli nedenlerle (yeni evlilik, çocuğunu kaybetme v.s.) tekrar çocuk sahibi olabilmek isteği ile doktora başvurmaktadırlar. Bu gibi durumlarda yine pek çok merkezde bu hastalara tüpleri tıkalı olduğu için tüp bebek önerilmektedir. Bu hastalara eğer şartlar uygun ise ilk seçenek olarak laparoskopik mikro cerrahi ile tubal re-anastomoz operasyonu önerilmelidir. Özellikle, tüplerin bağlanması işlemi sırasında halka veya klips kullanıldığı durumlarda bu operasyon % 60’lara varan gebelik şansı vermektedir.
Bu gebelik oranları bu konuda son derece deneyimli ekiplerce bildirilmiş oranlardır. Ancak, tüplerinin bağlandığı ifade edilen hastalarda bazen tüplerin geniş bir kısmı kesilerek bu işlem yapılmaktadır. Bu gibi durumlarda geride çok az sağlam tüp dokusu kaldığından bu kadınların ameliyat sonrası gebe kalma şansları çok düşük olmaktadır.
Yukarda belirtildiği gibi tüpler ince birer boru şeklindedir. Tüplerin rahime açılan kısmı dar iken, karın boşluğuna açılan ucu ise huni şeklinde genişlemektedir. Tüplerin herhangi bir yerinden tıkalı olması halinde yumurta hücresinin sperm ile buluşup döllenmesi gerçekleşememektedir. Eğer tüplerin her ikisi birden tıkalı ise gebelik şansı olmamaktadır. Tüplerin fonksiyon görebilmesi için açık olması ve içini döşeyen epitelin hasar görmemiş olması gerekmektedir. Bazen tüpte tıkanıklık olmadığı halde, tüp ucunda kısmi darlık (fimosis) olduğu durumlarda da gebelik şansı azalmaktadır. Bu durumda fimbrioplasti operasyonu yapılarak darlık giderilmektedir .
Normal bir gebelik rahim içinde gelişmektedir. Dış gebelik durumunda ise genellikle tüplerde oluşmaktadır. Dış gebelikte tüp tamamen çıkartılabilir (salpenjektomi) veya uygun vakalarda tüpün korunarak salpingotomi operasyonu yapılabilmektedir.
Laparoskopi kullanılarak endometrioma (çikolata) kistleri, seröz, dermoid kistler ve erken evre over kanserleri tedavi edilebilir. Bu durumlarda kistektomi (kistin çıkarılması), ooforektomi (yumurtalığın alınması) veya histerektomi (rahim ve yumurtalıkların hepsi birlikte çıkartılmaktadır) yapılabilmektedir. Endometriosis, rahim iç dokusunu (dölyatağı) oluşturan endometrium hücrelerinin, bu bölge dışındaki yerlerde yerleşmesidir. Endometrium hücrelerinin rahim iç bölgesi dışında yerleştiği alanlara ise ‘endometriosis odağı’ denilmektedir.
Endometriosis odakları az sayıda olabileceği gibi ağır formlarında çok yaygın olarak bulunmaktadır. Normalde sadece rahim iç tabakasında bulunan endometrium dokusunun nasıl olup da başka alanlara yerleştiği kesin olarak bilinmemektedir. Sonuç olarak yok edilemeyen endometrium dokusu rahim dış yüzeyine, yumurtalıklara, tüplere, alt karın boşluğu zarlarına (periton), barsak yüzeylerine tutunarak yerleşmektedir. Özellikle endometriomalar doğurganlık çağındaki hasta grubunda önemli bir problemdir.
Endometrioma operasyonları sonrası doğurganlığın en az etkilenmesi için cerrahi işlemin büyük özenle gerçekleştirilmesi gerekir. Laparoskopik cerrahi ile kist duvarı ve normal over dokusu net bir şekilde ayrılabilir ve yumurtalık dokusuna zarar vermeden işlem gerçekleştirilebilir. Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye bir diğer üstünlüğü ise ameliyat sonrasında karın içinde oluşan yapışıklıkların daha az olmasıdır.
Miyomlar rahmin (uterus) “miyometrium” tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan, içlerinde düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir. Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir ve büyüklükleri de çok farklı olabilmekte, 1cm ile 20-30 cm’lere kadar büyük olabilmektedirler. Kansere dönme oranı 1000 de 1 civarındadır ve genellikle çok hızlı büyüyen ya da menopoz döneminde büyüme gösteren miyomlar bu konuda değerlendirilmelidir. Her 4-5 kadından birinde görülebilen ve kadınlarda pelvik kitlenin en sık sebebidir. Ailesel yatkınlık mevcuttur ve ailede varsa çocuklarda görülme olasılığı artmaktadır.
Miyomlar sıklıkla 30-40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır, ergenlik öncesi estrojen sentezi olmadığı için görülmesi son derece nadirdir. Miyomların neden oluştukları kesin olarak bilinmemektedir. Yumurtalıklardan üretilen östrogen adı verilen hormona bağlı olarak büyürler ancak ilk tetikleyen uyarının ne olduğu kesinlik kazanmamıştır.
Miyomlar lokalizasyonlarına bağlı olarak değişik türde şikayetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar.
Rahimin iç bölgesine yerleşen miyomlar (submukoz miyomlar) tüm miyomların yaklaşık yarısını oluşturur.
Rahim duvarının ortasında kas dokusu içerisinde yer alan miyomlar (intramural miyomlar) miyomların yarısından biraz azını oluşturmaktadır. Rahimin dışına uzanan miyomlar (subseroz miyomlar), daha az sıklıkta görülmektedir. Ayrıca daha nadir görülen saplı, intraligamenter miyomlar mevcuttur.
Pek çok miyom başka bir nedenden dolayı yapılan muayene-ultrasonografi esnasında şans eseri fark edilmektedir. Miyomların çoğu belirti vermemesine rağmen %25 vakada bazı şikayetler görülmektedir. Bunlardan en sık görüleni adet döneminde aşırı ve anormal vajinal kanama, ağrı, büyüklüğü ve yerine bağlı idrar torbası veya bağırsaklara olan baskı semptomları ve karın şişliğidir. Ultrasonografi ile neredeyse tüm hastaların tanısı konabilmekte ancak çok nadiren Manyetik Rezonans(MR) yada Tomografi gibi ek görüntüleme tekniklerine ihtiyaç duyulmaktadır. Fazla kanamaya yol açan submüköz tipte miyomlardır. Büyüdükçe kanamaya müsait alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani anemiye neden olabilmektedir. Miyomda ağrı nadir görülen bir belirtidir ve genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur.
Miyomlar genelde hem gebe kalmak hem de gebeliğin devamında ve doğum sırasında nadiren sorun oluştururlar. Ancak mutlaka doktorun takibi altında olunmalıdır, yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak tedavinin gerekliliği kararlaştırılmalıdır. Özellikle submüköz yani rahim içindeki miyomlar mutlaka gebelik öncesi tedavi edilmelidir. Miyomlar gebelik süresince büyümeye eğilim gösterirler ve buna bağlı olarak kanlanmaları artacağı için 24-30 haftalar civarında ağrı şikayetleri ortaya çıkabilmektedir.. Miyomun tek başına kısırlığa yol açtığından söz edebilmek için kısırlığı açıklayacak başka hiçbir sebep olmaması gerekir. Her şeyin normal olduğu hastalarda yer ve büyüklüğe göre tedavi planı oluşturulmalıdır.
Miyom eğer belirgin bir şikayet yaratmıyorsa tedavi gerektirmemekte ve sadece takip yeterli olmaktadır. Bu gibi durumlarda belirli aralıklarla ki bu her 4-6 ayda bir olabilir, hastanın muayene ve ultrason ile takibi yapılıp şikayetlerde veya büyüklükte değişiklik saptanır ise tedavi planlanabilmektedir. Yukarda da söz edildiği gibi miyomların çoğunda tedaviye gerek yoktur. Kasık ağrısı, bası hissi, aşırı kanama ve gebe kalmada sorun yaşayan bayanlar mutlaka doktora başvurarak muayene olmalıdırlar. Her hastalıkta olduğu gibi miyomlarda da erken tanı çok önemlidir, tedavinin daha etkili olmasını sağlar ve yan etkiler azalır. Ayrıca düzenli jinekolojik muayenelerin yapılması da miyomların erken tanısında oldukça önemlidir.
Miyom tedavisinde hormon baskılayıcı ilaç kullanarak küçülmeleri sağlanabilir. Bu baskılayıcı ilaçlar kadında suni menopoz yaratarak miyomları küçültmeyi amaçlamaktadır. Ancak ilaç bırakıldıktan sonra 3-6 ay içerisinde miyomların tekrar büyüyerek eski boyutlarına döndüğü görülmektedir. Ayrıca bu ilaçların uzun süre kullanılmaları kemik erimesi ve sıcak basmalarına neden olabilmektedir. Bu sayılan nedenlerden ötürü miyomların ilaçla tedavisi yaygınlaşmamıştır ve sadece ameliyat öncesi miyom boyutlarının küçültülmesi amacı ile sınırlı sayıda hastada kullanılmaktadır. Embolizasyon, özellikle son 10 yılda tedavi seçenekleri içine giren bir yöntem olmuştur. Anjio gibi kasıktan ince bir kateterle rahimi besleyen atardamarlara girilir ve bu damarları tıkayıcı tanecikler verilir.
Damarları tıkanan miyomlar beslenemezler ve doku ölümü sonucu gittikçe küçülürler, böylece ağrı ve kanama gibi şikayetler kaybolur ya da belirgin olarak azalır. Ancak her yöntem gibi embolizasyon tedavisinde de hasta seçimi çok önemlidir. Miyomlarda kullanılan en sık tedavi metodu cerrahidir ve burada da seçilmesi gereken yol genellikle endoskopik cerrahi ( Histeroskopi, Laparoskopi) olmalıdır. Gerekli teknik donanım ve doktorun tecrübesine bağlı olarak neredeyse tüm miyomların endoskopik cerrahi yöntemi ile çıkarılması mümkündür. Histeroskopi de genel anestezi altında rahim ağzından girilerek operasyon gerçekleştirilir (submüköz miyomlar) ve çok hızlı ve kolay bir şekilde karın açılmadan yapılan bu ameliyatlarda hasta aynı gün bile evine gidebilmektedir.
Bu ameliyatlar mikro-cerrahi prensipleriyle yapıldığından, karın içerisinde ve ameliyat alanlarında minimal hasar meydana gelmekte, karın içerisinde operasyona bağlı yapışıklıklar daha az olmakta ve iyileşme daha kolay ve çabuk olmaktadır. Ameliyat sonrası hastanın ağrı şikayeti daha az olduğundan hastanın genel durumu daha iyi olmaktadır. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır. Çoğunlukla aynı gün veya ertesi gün taburcu olunmaktadır. Hastanın ayağa kalkma ve normal fiziksel aktivitesine kavuşması daha kolay ve hızlı olmaktadır.
Eskiden histerektomi (rahimin alınması) daha fazla önerilmekte iken son yıllarda sadece miyomların çıkarılması öncelik arz eden tedavi metodu olmuştur. Uzun yıllar miyomlar açık cerrahi ile tedavi edilmiştir. Fakat bu prosedürün kan kaybı riski, operasyon sonrası yapışıklık oluşma potansiyelinin yüksek olması ve ameliyat sonrası ileus adi verilen bağırsak fonksiyonlarının geri dönememe riskleri mevcuttur. Miyomektomi prosedürü geleneksel olarak, uygulama tekniği zorluğundan ve minimal invazif konsepti bakımından cerrahların yetersiz deneyimlerinden dolayı laparotomik yaklaşım yani açık cerrahi yöntemle tedavi edilmişlerdir. Artık günümüzde miyomların boyutu ve sayısı ne olursa olsun, teknolojinin ve laparoskopik cerrahinin bizlere sağladığı avantajlar nedeniyle kapalı cerrahi; yani laparoskopik cerrahi ile tedavi edilen bir hastalık durumuna gelmiştir.
Laparoskopi operasyonları geniş kesi yapılmadan, yani karın açılmadan gerçekleştirilmektedir. Göbek deliğinden ve kasık bölgesinde açılan 3 veya 4 küçük delikten bütün işlemler yapılmaktadır. Tek veya birden fazla olan miyomlar laparoskopi ile artık kolaylıkla alınabilmekte ve özel cihazlar ile (morsellatör) 1 cm lik kesi yerinden her türlü büyüklükteki miyom rahatlıkla vücut dışına çıkarılabilmektedir. Karın içinde gözlenmesi en zor bölgeler endoskopi yöntemiyle rahatlıkla görülebildiğinden tedavi imkanı ve başarısı artmaktadır.
Bunun başarılabilmesinin ardında yatan en önemli faktör ise, bu ameliyat sırasında rahim kas tabakasında oluşan boşlukları batin kapalı haldeyken dikebilmemizi sağlayan dikiş tekniklerinin çok iyi öğrenilmesi ve bu konuda çok iyi deneyim kazanılmasıdır. Gerçekleştirdiğimiz yüzlerce vaka sonrasında artik tüm miyomların laparoskopi ile güvenli bir şekilde çıkarılabileceği ve hastalarımızın bundan sonra yasayacakları gebeliklerin son derece güvenli bir bicimde seyredeceğini öğrenmiş durumdayız.
Robotik cerrahide cerrah, ameliyat masasına yakın bir konsola, kumanda masasına oturmakta ve hastaya laparoskopik cerrahi ile yerleştirilmiş “minimal invaziv enstrümanları” robotik kollar yardımıyla kontrol etmektedir. Yani Robotik cerrahi için, uzaktan kumandalı robot yardımıyla ile gerçekleştirilen bir laparoskopik cerrahi yöntemi denilebilir. Robotik cerrahi operatöre, üç boyutlu yüksek netlikte ve ortalama 10-12 kat büyütülmüş görüntü imkanı vermektedir. Robotik cerrahide kullanılan enstrümanlar el bilek hareketlerini taklit edebilme yeteneğine sahip olup açık cerrahide parmakların girmekte zorlandığı bölgelerde çok daha rahat hareket imkanı sunarak cerrahi müdahaleyi kolaylaştırmaktadır. Cerrahın elinin titremesini ortadan kaldırarak daha az kan kaybına ve daha hassas doku manipülasyonuna imkan tanımaktadır.
Zor yerleşimli miyomlara ulaşılır
Operatör kendisi için dizayn edilen konsoldan operasyonu yapabildiği için cerrahın yorgunluğunu ve buna bağlı olarak oluşabilecek el titremelerine bağlı operasyon sahasında oluşabilecek kanamaları minimuma indirmektedir. Robotik-asiste laparoskopi; artmış manevra kabiliyeti, net cerrahi kesilere ve rahim katların kapatılmasında geleneksel laparoskopiye oranla içerdiği avantajlardan dolayı anatomik olarak zor yerleşimli miyomlara yaklaşımı kolaylaştırmaktadır. Robotik cerrahinin belki de en önemli faydası, miyomların çıkartılmasından sonra rahim kas tabakasında oluşacak boşluğu dikmede, dikiş koyma tekniğinin çok rahat uygulanmasına imkan vermesidir. Çünkü 180 derece hareket kabiliyetine sahip olan “endowrist” adi verilen enstrümanlar ile rahmi dikebilmek çok kolaylaşmaktadır.
