Hidrops Fetalis, fetal yumuşak doku ve seröz kavitelerde patolojik sıvı birikmesidir. Tanı için ultrason muayenesinde fetüste 2 bölgede anormal sıvı birikimi olması gerekir. Bu sıvı birikimleri asit, plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon ve yaygın yüz ödemini içerir. Diğer sık görülen ultrason bulguları arasında plasental kalınlaşma ve polihidroamniyos vardır.

Hidrops Fetalis, immün ve nonimmün olmak üzere ikiye ayrılır. Günümüzde Rh Ig kullanımının yaygınlaşması sonucu artik nonimmün hidrops (NIFH), immun hidropsa göre daha sık görülmektedir. Non immün hidrops, tüm hidropslarin %90’ını oluşturur. 1700-3000 gebelikte 1 görülür. Nedenleri arasında en sık kardiyovasküler (%20), kromozomal ve hematolojik anomaliler yer almaktadır. Bunlara ek olarak fetal yapısal anomaliler, ikiz komplikasyonlari ve plasental anomaliler gelir.

Tüm bu nedenlerin ortak mekanizmasında vasküler ve ve interstisyel boşluklardaki sıvı hareketindeki dengesizlik, interstisyel sıvı üretiminde artış veya lenfatik drenajda bir azalma vardır.

NIHF’nin en sık nedeninin kardiyovasküler anomaliler olduğu bilinmektedir. Kardiyovasküler anomaliler içinde yapısal anomaliler, aritmiler, kardiyomyopati, tümörler yer alsa da en sık neden sağ kalp anomalileridir. Anne karnında konjestif kalp yetmezliğine sebep olmaları nedeniyle yapısal kardiyak anomali kaynaklı hidropslarin prognozu kötü ve mortalitesi oldukça yüksektir (%92). Bunun yanı sıra hem taşiaritmi hem de bradiaritmiler de hidropsa yol açabilir. En sık gözlenen taşiaritmiler, supraventriküler taşikardi ve atriyal flutterdır. Her ikisi de transplasental medikal tedavi aracılığıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Fetal bradikardi ise genelde maternal otoimmun hastalıkla ilişkili olan (SLE) konjenital kalp bloğu nedeniyle gerçekleşir.

Kromozom anomalileri, özellikle Turner Sendromu ve Down Sendromu da NIFH’nin sık nedenlerindendir (%13). Ek olarak Trizomi 13 ve 18’de de NIFH görülebilir. Turner Sendromu, boyundaki lenfatik sistem ve venöz drenajın yetersiz etkileşimi sonucu görülen kistik higromalarin %50-80’iyle ilişkilidir.

Bunların dışında hemoglobinopatiler, hemoliz, parvovirus enfeksiyonu da NIFH yapan nedenler arasındadır. Hemoglobinopatilerin arasında en sik etken alfa talasemidir.

Peki fetal hidrops tanısı konduktan sonra yapılması gerekenler nelerdir?

Hidropsun ultrason ile tanınması zor bir işlem değildir. Asıl zor olan, etyolojiyi bulmak, eğer mümkünse onu tedavi etmek ve doğumu planlamaktır. Postnatal değerlendirme de göz önüne alındığında hidrops vakalarının %60-85’inin nedeni bulunabilmektedir.

Hidrops yönetimine, fetüste ek anomalilerin varlığı ya da yokluğu rehberlik eder. Bu nedenle ultrason değerlendirmesi fetal, plasental ve umblikal kord ilişkili anomalileri ve amniyon mayini detaylı olarak incelemelidir. Fetal ekokardiyogram mutlaka yapılmalıdır, çünkü NIHF’nin en sık nedeni kardiyak anomalilerdir.

Yapısal olarak normal olan bir fetüste ilk yapılması gereken, alloimmünizasyonu ekarte etmektir. Maternal kan grubu ve Rh antijen identifikasyonu rutin prenatal bakımın bir öğesiyken, buna ek olarak indirek Coombs testi yapılır. Normal çıkan Coombs testi tekrar edilmelidir. Anneye hemogram yapılıp, parvovirus B19 ve sifilis açısından seroloji bakılmalıdır.

Fetal anemiyi ekarte etmek icin beyine giden kan damarlarındaki akım Doppler- MCA çalışmaları yapılmalıdır. Eğer fetal anemi mevcutsa, durum iv kan transfüzyonu ile çözülebilir.

NIFH tanısında en önemli yöntemlerden biri de genetik anomalinin değerlendirilmesidir. Fetal karyotip, FISH, microarray analizi ve/ veya tüm ekzom sekanslamasi hastaya önerilmelidir. Bu testler için gerekli örnekler amniyosentez veya fetal kan örneklemesi ile alınabilir. Invaziv örnekleme, lizozomal depo hastalıkları ve parvovirus, toxoplazma ve CMV için PCR testi yapmaya olanak sağlar. Bu testler, başka bir neden saptanamamış, yapısal olarak normal fetüslere uygulanmalıdır.

Genetik testler, özellikle tekrarlayan hidrops vakalarında etiyolojik nedenin bulunması için büyük olanak sağlar. Etiyolojik nedenin bulunamadığı, tekrarlayan fetal hidrops hastalarında ve/ veya akraba evliliklerinde özellikle tüm ekzom sekanslama ve CNV’li ekzom çalışmaları uygulamak, altta yatan nedenin ortaya konulmasında çok büyük önem taşır. Nedenin bulunmadığı durumlarda gerektiği takdirde anne, baba ve bebeğin genetik analizi yapılarak trio ekzom çalışmaları da yapılmaktadır. Kendi kliniğimizde de bu çalışmaları yaparak daha önce literatürde tanımlanmamış genetik mutasyonlar ve bunların sonucunda gelişen lenf kanal anomallikleri de bulduk. Ayrıca bu genetik testlerin ışığında altta yatan nedenlerin arasında sıklıkla Mukopolisakkaridoz gibi genetik geçişli lizozom depo hastalıkları da görülebiliyor.

NIFH’nin prognozu altta yatan nedene, tanı ve doğumdaki gestasyonel yaşa, Apgar skorlarına, doğum odasındaki resüsitasyona bağlıdır. Prenatal serilerde 24 haftadan küçük fetüslerin yarısı anöploidili olup, kötü prognoza sahiptirler. Ancak anormal kromozom anomalisinin olmadığı durumlarda bile hayatta kalma oranı %50’den azdır. Canlı doğan NIFH’li bebeklerde ise neonatal mortalitenin %60 kadar yüksek olduğu açıklanmıştır. Ancak altta yatan nedenin şilotoraks olduğu durumlarda ölüm %6 kadar azdır. Hidropsun tedavi edilebilir nedenlerinden olan fetal aritmi veya parvovirus B19 enfeksiyonu daha iyi bir prognoza sahiptir. Neonatal yoğun bakım ünitesine yatırılmış olan yenidoğanlarla ilgili yapılan geniş kapsamlı çalışmada, ölümle ilişkili olarak gestasyonel yaş, düşük 5 dakika Apgar skoru, doğumdan sonraki ilk gününde yüksek oksijen desteği ihtiyacı belirlenmiştir.

NIHF danışmanlığı ve yönetimini belirleyen esas faktör, hidropsun altta yatan nededir. Gebeliğin yönetimi ile ilgili karar, hidropsun etyolojik nedenine bağlıdır. Vakalar genellikle 3 kategori içerisinde ele alınır. İlki fetal terapiye yanıt verebilecek olanlar -sıklıkla acil tedaviyi veya uzmanlaşmış merkeze yatışı gerektirir-, ölüm ile sonuçlanacak olanlar -bu durumda gebeliğin sonlandırılması veya hastanın konforlu bir süreç sağlama realistik olarak önerebilecek tek seçeneklerdir- ve etyolojinin bilinmediği, prognozun büyük ihtimalle kötü olacağı ancak sonucun kesin olarak bilinmediği hasta grubudur.

NIFH için belirlenmiş optimal bir doğum zamanı yoktur. Her hasta bireysel olarak ele alınmalıdır. Doğum, fetüsün ultrasonik bulgularına bakılarak sezaryen veya vajinal olacak şekilde planlanabilir. Doğum, eğer fetüs, tedaviye yanıt verecek gruptaysa veya hidropsun nedeni idiopatikse, kritik hasta olan yenidoğanları stabil ve tedavi etme imkânlarına sahip olan 3. derece neonatal yoğun bakımı mevcut olan merkezlerde gerçekleşmelidir.

Özellikle tekrarlayıcı Non Immun Hidrops Fetalis vakalarında detaylı genetik araştırma çok önemlidir. Bizim de bu konuda yaptığımız çalışmalar devam etmektedir.
 

Linke tıklayarak yaptığımız çalışmayı inceleyebilirsiniz:

https://drardalembet.com/app/Themes/default/pdf/non-immun-hidrops-fetails.pdf